Pravidlo 72 hodin a Medicare

Aby vláda zakročila proti podvodům jako součást zákona o nepravdivých tvrzeních, stále více se dívá na pravidlo 72 hodin a Medicare. Toto pravidlo může být pro administrátory nemocnice bolestí hlavy, protože je snadné náhodně porušit pravidla při předkládání účtů o úhradě.

Pravidlo 72 hodin a Medicare

Pravidlo 72 hodin je součástí systému Medicare Prospective Payment System (PPS). Pravidlo stanoví, že veškeré ambulantní diagnostické nebo jiné lékařské služby provedené do 72 hodin před přijetím do nemocnice musí být spojeny do jednoho účtu. Jiným způsobem, jak formulovat pravidlo, je, že ambulantní služby provedené do 72 hodin od lůžkových služeb jsou považovány za jeden nárok a musí být účtovány společně, nikoli samostatně.

• 8minutové pravidlo Medicare
• Medicare
• Odvolání proti nároku Medicare

Mezi příklady diagnostických služeb, na které se vztahuje pravidlo 72 hodin, patří:

• Laboratorní práce
• Radiologie
• Nukleární medicína
• CT
• Anestézie
• Kardiologie
• Osteopathic služby
• EKG
• VIDĚT

Nesouvisející diagnostické služby jsou zahrnuty

Jedním z nejasnějších aspektů 72hodinového pravidla je, že nesouvisející ambulantní služby lze spojit s lůžkovou chirurgií.

Řekněme například, že pacientka jde do ambulantního centra nemocnice a nechá si na noze udělat rentgen. Cítila bolesti v noze a musí to nechat vyhodnotit. Zdá se, že by to bylo účtováno samostatně, odděleně od jakýchkoli jiných nároků. Pokud se však stejný pacient do 72 hodin přihlásí do nemocnice na předem naplánovanou lůžkovou operaci, pak je rentgenový snímek nohy účtován společně s operací. Operace nemusí být ani na noze. Může to být zcela nesouvisející postup, například operace srdce. Důležitou součástí tohoto scénáře je, že rentgen byl diagnostickou službou.

Jiné služby lze vyloučit

Rozdíl mezi diagnostickými službami a jinými službami je klíčem k pochopení toho, jak funguje pravidlo 72 hodin a Medicare. Podívejme se na jiný scénář, abychom viděli rozdíl mezi těmito dvěma. Stejná pacientka jako výše, poté, co zjistila, že má artritidu v noze, se příští den vrátí do ambulantního centra na fyzikální terapii. Protože fyzioterapie na její noze nesouvisí s její dříve plánovanou operací srdce, lze fyzickou terapii účtovat odděleně od operace srdce.

Z tohoto pravidla však existuje výjimka. Pokud fyzioterapie souvisí s chirurgickým zákrokem, který má do 72 hodin, pak je fyzikální terapie spojena s lůžkovou chirurgií, protože spolu souvisí. Jako příklad použijeme stejnou pacientku, která by byla spojena, kdyby podstoupila nouzovou operaci nohy, protože terapie byla prováděna na operované noze.

Vedení záznamů

Aby bylo zajištěno, že účty jsou zpracovávány (a placeny) správně, musí nemocnice vést řádné záznamy. To je proto, aby Medicare mohl klasifikovat každého pacienta do diagnostické související skupiny (DRG). Každý zákon o zdravotní péči musí obsahovat následující informace, aby splňoval požadavky:

• Diagnóza (hlavní důvod, proč byl pacient přijat do nemocnice)
• Komplikace a komorbidity (sekundární diagnóza)
• Provedené postupy
• Věk pacienta
• Rod
• Dispoziční dispozice (bylo to běžné, nebo byl pacient převezen atd.?)

Dodržování předpisů

Jak vidíte, je velmi snadné omylem zdvojnásobit Medicare. Pokud je při tom přistižena nemocnice, hrozí jí vysoké pokuty. Některé nemocnice se v zájmu dodržování zákonů obracejí k technikám auditu s pomocí počítače (CAAT), které jim pomohou najít samostatné účty, které by měly být skutečně spojeny.